בקשה להכרה במגבלה רפואית בלימודים

Related image

 

 

סטודנט/ית יקר/ה,

 

הוועדה האוניברסיטאית הרפואית מטפלת בהכרה במגבלות רפואיות 

קבועות/זמניות בלימודים.על מנת לקבל הכרה, עליכם למלא את הבקשה

באופן מלא ומדוייק.

 

לשאלות וברורים נוספים יש לפנות לדוא"ל: medboard@bgu.ac.il

 

 

       בברכה

 

דקאנט הסטודנטים

 

 

לברורים נוספים ניתן לפנות:

· פנינה ישראלי- עו"ס, רכזת נגישות לפקולטה למדעי הטבע

   והפקולטה לניהול,טלפון: 08-6428584 pninai@bgu.ac.il, ימים א', ב', ג', ה.
· אינה בלייך-עו"ס (ממלאת מקום של אפרת קולט קסלר -עו"ס),

    רכזת נגישות-מדעי ההנדסה טל': 08-6479202  blaichi@bgu.ac.il , ימים א', ד', ה.
· ורד בריגה- עו"ס, רכזת נגישות לפקולטה למדעי הרוח והחברה

   והפקולטה למדעי הבריאות,טל': 08-6428194  brigav@bgu.ac.il, ימים א', ג', ד'.

 

 
* פקולטה:
 
* מחלקה/תוכנית:
 
שנה אקדמית:
 
* תואר:
 
* שם פרטי:
 
* שם משפחה:
 
* מספר זהות:
 
* שנת לידה:
 
שנת עליה:
 
מספר טלפון:
 
* מספר נייד:
 
כתובת:
 
* האם שרתת בצבא/ שירות לאומי:
 
 
פרטי הבקשה:
 
* הנני מבקש/ת התאמות נגישות בשל מוגבלות מסוג (יש לפרט את המגבלה):
 
* המגבלה גורמת לי לפגיעה תפקודית בלימודים בתחומים הבאים:
 
* האם אובחנת בעבר עם מגבלה רפואית שבעטיה את/ה פונה כעת?
 
  
כןלא
* האם היה לך אישור להארכת זמן בתיכון בגין מגבלה זו?
 
  
כןלא
* האם היה לך אישור להארכת זמן במבחן הפסיכומטרי בגין מגבלה זו:
 
  
כןלא
* האם היה לך אישור להארכת זמן מהאוניברסיטה/מכינה/מכללה בגין מגבלה זו?
 
  
כןלא
האם הינך מוכר/ת כנכה ע"י המוסד לביטוח לאומי או משרד הבטחון?
 
 
  
 
 
* איזה טיפול הנך מקבל/ת לבעייתך?
 
 
 
* סוג ההתאמה המבוקשת, פרט:
 
* מצ"ב מסמכים המעידים על המוגבלות ועל הצורך בהתאמות כולל: חוות דעת רפואית

של רופא מומחה (ולא רופא משפחה) המתייחסת להשפעת המגבלה על תפקודי הלימודי/האקדמי.

 
האם הינך זכאי לסל שיקום ?
 
  
לאכן
פרט:
 
 
 
 
  
במידה והנך זכאי/ת לסל שירותים- עלייך לצרף אישור זכאות,
מי שאנו זכאי/ת -יצרף מכתב מעובדת השיקום
 

הערות נוספות:

 

 
* תאריך:
 
הנני מצהיר כי:

על ויתור סודיות רפואית.
 
אני מסכים/ה לכך שמידע מפורט ומלא אודות מצב בריאותי וליקויי הגופניים בעבר ובהווה,

הקיים לגבי בקופות החולים ו/או המוסד לביטוח לאומי ו/או במוסד רפואי או אחר,

יימסר לאוניברסיטת בן גוריון בנגב להלן: "האוניברסיטה" ( או למי מטעמה).
 
אני מסכים/ה ומבקש/ת שכל אדם או מוסד אשר בידו מצוי מידע כלשהו אודות מצב בריאותי,

ימסור אותו לאוניברסיטה או לגורם מטעמה על פי דרישה.
 
הסכמתי זו באה לאפשר לאוניברסיטה או לגורם מטעמה לשקול את בקשתי המפורטת בטופס זה.
 
אני מסכים/ה למסור כל מידע שיידרש ממני לצורך קבלת החלטה

בבקשתי זו.
 
אני מאשר/ת לאוניברסיטה להעביר את המידע הנמסר על ידי לכל צד

שלישי הנחוץ לצורך קבלת החלטה בבקשתי.
 
הנני מצהיר/ה כי:

חתימת המטופל/ת או האפוטרופוס החוקי:

חתימה: